La survie des patients traités par inhibiteurs de tyrosine kinase est proche de la normale et on constate une augmentation nette de la prévalence de la maladie avec par exemple en Europe une population de 400 000 patients suivis et traités à l’horizon 2050. L’un des effets importants de l’inhibiteur de tyrosine kinase est la capacité à bloquer l’évolution vers les phases plus avancées de la maladie, telle la crise blastique.

La progression de la maladie n’est en général jamais observée lorsque le patient a obtenu la rémission cytogénétique complète, ce qui est le cas pour plus de 90% des patients. Grâce à la prolongation du traitement, pris régulièrement sans arrêt, on peut maintenant observer des réponses moléculaires. La surveillance moléculaire des patients par la quantification du transcrit dans le sang périphérique montre, qu’avec le temps, une fraction non négligeable des patients peuvent obtenir une rémission moléculaire profonde, à un point tel que le transcrit puisse ne pas être détectable. C’est ce qu’on appelle la réponse moléculaire de type 4.5 (c’est le taux à partir duquel le transcrit est quasiment indétectable).

Dès lors si cette réponse moléculaire se prolonge suffisamment longtemps, par exemple 24 mois, on peut discuter l’arrêt du traitement. C’est ce qui a été proposé en premier aux patients français avec des résultats très remarquables confirmés ultérieurement. On sait qu’à partir de l’arrêt du traitement, la probabilité de rester en rémission moléculaire profonde au-delà de 24 mois est proche de 40%. Lorsque l’arrêt du traitement est proposé, aujourd’hui toujours dans le cadre d’essais de recherche clinique, la surveillance moléculaire est plus serrée, en général 1 test par mois au minimum pendant 6 mois.

Extrait du 2e Livre blanc des États généraux de la LMC. Vous pouvez télécharger ce livre blanc gratuitement ici : https://www.lmc-france.fr/au-service-du-patient/le-2nd-livre-blanc-de-la-lmc-1/

Le traitement de la LMC a été révolutionné par l’introduction des ITK. Leur emploi a été rendu possible par la connaissance précise de la cause moléculaire de la maladie, le fameux chromosome Philadelphie, faisant de la LMC l’archétype de la maladie hématologique bénéficiant d’une thérapie ciblée. Pour les hématologues séniors qui ont connu les traitements antérieurs, peu efficaces à long terme (hydroxyurée) ou difficiles à supporter (interféron), les nouvelles thérapies disponibles constituent un immense bond en avant grâce à leur grande efficacité et à leurs effets secondaires, certes gênants, mais dans l’ensemble incomparablement modestes par rapport au passé.

Les traitements actuels font disparaître la maladie dans ses manifestations les plus visibles dans plus de 90% des cas. Mais cette absence de détection de traces de la maladie – ce que l’on appelle la maladie résiduelle – ne permet pas d’affirmer que les patients sont guéris, car persistent le plus souvent des cellules leucémiques, en très petit nombre et peu actives, dont l’expansion est peut-être limitée par une réponse immunitaire anti-leucémique. Aujourd’hui, les patients non répondeurs sont peu nombreux et nous suivons une majorité de patients qui vont bien avec une maladie résiduelle de très faible niveau voire indétectable.

Notre discours a changé en moins d’une dizaine d’années. Nos patients peuvent se projeter sereinement dans le futur, et justement avoir des projets. Mais ce succès médical ne doit pas induire d’arrêts spontanés du traitement, qui seraient préjudiciables à l’évolution de la maladie. A l’heure actuelle, le traitement ne doit jamais être arrêté, même en cas de disparition complète de la maladie résiduelle, car, dans plus de la moitié des cas, la maladie va réapparaître dans les six mois. Des essais très contrôlés sont en cours justement pour déterminer chez quels patients et dans quelles conditions un arrêt de traitement peut s’envisager.

La relation entre le centre expert du CHU et le médecin traitant de ville est un élément central de la prise en charge du patient. Si, au début de la prise en charge, le patient est contraint de consulter souvent l’hématologue référent pour ajuster le traitement et vérifier son efficacité, la prise en charge hospitalière s’espace dans le temps, même si certains contrôles (PCR, caryotype) nécessitent toujours des contrôles hospitaliers.

Le médecin traitant est néanmoins en première ligne notamment pour gérer les effets indésirables du traitement, toujours en rapport étroit avec le référent hématologue car il est utile de rappeler que la LMC est une maladie rare et que, par conséquent, le médecin traitant a peu de chances d’être accoutumé à la prise en charge d’une maladie qui, dans la plupart des cas, ne touche qu’une seule personne au sein de sa patientèle.

Les effets secondaires des ITK tels que la prise de poids, les oedèmes, les épanchements, les essoufflements, les palpitations, peuvent ainsi être gérés en ville de façon pluridisciplinaire et avec prudence par le médecin traitant, avec le recours éventuel aux spécialités de cardiologie ou de pneumologie par exemple, en fonction de la symptomatologie.

Quelques très rares patients sont réfractaires à tous les ITK disponibles. La prise en charge de la LMC devient alors problématique. Pour ces raisons, la possibilité d’induire une réponse immunitaire anti-leucémique fait partie des voies de recherche actuelles, à travers des vaccinations ou bien des immunostimulants (comme l’interféron).

L’allogreffe de moelle - ou, le plus souvent maintenant, de cellules souches du sang périphérique - reste un modèle d’immunothérapie : le greffon détruit les cellules de la LMC. Cette procédure, qui était le standard de première ligne du sujet jeune il y a dix ans à peine, est néanmoins à l’heure actuelle réservée aux échecs des ITK à cause de sa toxicité et de la lourdeur pour le patient.

Extrait du Livre Blanc des États généraux de la LMC